برنامج تأمين الاجهزة الطبية

تعلن الجمعية الصحية بالدوادمي عن توفر واستقبال الأجهزة الطبية

الإسم الثلاثي:
رقم الهوية/الإقامة:
رقم التواصل:
الجنسية:
الجنس:
تاريخ الميلاد:
العمر:
الحالة الصحية ( التشخيص الطبي )
هل يوجد تأمين طبي:
نوع السكن:
دخل الأسرة:	دخل من 0 إلى 4999 ريالدخل من 5000 إلى 7999 ريالدخل من 8000 ريال فما فوق
الاحتياج
عند اختيار من قائمة الاحتياج (أخرى) ذكر الاحتياج